患者ご紹介・検査申込
予約受付時間
月～金曜日 午前８時３０分～午後５時００分 全診療科及び検査
土曜日 午前９時００分～午後５時００分 一部診療科のみ（検査は不可）
※上記の時間以外でもＦＡＸは受け付けますが、回答は翌日又は休日明けとなります。ご了承ください。
※いわて中部ネットによる受付もしております。（一部診療科のみ）
いわて中部ネット予約受付時間：２４時間３６５日
各種申込書様式
申込様式はこちらからダウンロードください。
- 紹介患者用共通診療申込書 PDF Word
- CT検査予約申込票 PDF Excel 別紙 PDF
- MRI検査予約申込票 PDF Excel
- RI検査予約申込票 PDF Word
- PET-CT検査依頼書 PDF Excel
- デンタルCT検査予約申込票 PDF Excel
- 循環器科検査予約申込書 PDF Excel
- 新型コロナウイルス感染症に関わる問診票 PDF
紹介患者ＦＡＸ紹介の手順
① お申込み「紹介患者用共通診療申込書」または「各種検査予約申込票」へ必要事項をご記入のうえ、「貴院カルテの表紙又は保険証のコピー」と「診療情報提供書」をともに地域医療福祉連携室（ＦＡＸ：０１９７－７１－１８８１）へＦＡＸ送信をお願いいたします。 ※ 当日紹介の場合は「新型コロナウイルス感染症に関わる問診票」も併せて送信ください。 |
② 予約日のご連絡ＦＡＸ受信後、１５分以内を目安に当院から紹介元医療機関あてＦＡＸで予約日をご連絡いたします。 ＦＡＸでお届けするもの |
③ 患者さんへ予約票のお渡しＦＡＸが届きましたら、「診療情報提供書の原本（PET-CTおよびデンタルCTを除く）」、「診療（検査）予約票」、「来院のご案内」を患者さんへお渡しください。 なお、１５分を超える場合、紹介元医療機関あてご連絡ののち中部病院から直接患者さんへお電話で連絡いたします。あわせて「診療（検査）予約票」をご自宅へ郵送いたします。 |
④ 受診診療当日は患者さんに「総合受付４番 紹介受付」へ「診療（検査）予約票」と「診療情報提供書」、「保険証」をご持参のうえ来院されるようにお伝えください。 |
⑤ 受診報告受診日当日、「紹介患者受信連絡票」をご紹介元医療機関あてFAXいたします。 |
ご紹介にあたってのお願いと注意事項
・緊急時においても該当診療科の医師へ電話連絡後、患者さんを中部病院へ向かわせ『診療申込書』と『患者情報』をＦＡＸでお送りいただければ事前登録をしてお待ちしますので診療がスムーズに行われます。
・患者さんの保険情報等は貴院のカルテの写しでも結構です。予約登録の際に必要となりますので、必ず申込書と一緒にご送付いただくよう、お願いいたします。
・患者さんへお渡しいただく『診療予約票』には受診日当日の注意事項（検査ありの場合）と当日お持ちいただくものが記載してありますので、必ずお読みいただくようお伝え願います。
・当日紹介の場合は『新型コロナウイルス感染症に関わる問診票』も併せて送信ください。
・17時以降のお申込み・ご紹介については翌平日のお返事となります。ご了承ください。
お問い合わせ先
〒024-8507 岩手県北上市村崎野１７地割10番地
岩手県立中部病院 地域医療福祉連携室
TEL:0197-71-1518（連携室直通） 0197-71-1511（代表）
FAX:0197-71-1881（連携室専用）
お問い合わせは平日8時30分～17時にお願いいたします。